Décio Diament

Aula de Sepse revisada

2011-04-24T15:25:00.001-07:00

https://docs.google.com/present/edit?id=0AbQnSbWxy9CwZGc2ZHQ2YnpfODI5YzMzdHdmZzc&hl=pt_BR

Link para o currículo Lattes

2011-04-05T19:44:00.000-07:00

Telaprevir - uma nova droga contra hepatite C crônica

2010-10-30T08:30:00.000-07:00

Telaprevir - um novo inibidor de protease específico contra o vírus da hepatite C mostrou-se bastante eficaz para curar pacientes já tratados anteriormente de hepatite C crônica. Os resultados do Estudo Realize foram muito favoráveis. Em pacientes com hepatite C crônica com recidiva do vírus ou sem resposta ao tratamento clássico com interferon peguilado associado à ribavirina por 48 semanas, mostrou excelente resposta. A população estudada continha 25% de pacientes com cirrose hepática, mais de 80% dos indivíduos com carga viral elevada (acima de 800.000UI/ml), 69% do sexo masculino e 45% do genótipo 1. São características de uma população de difícil tratamento.
O estudo comparou o tratamento clássico com dois regimes de administração de 12 semanas de telaprevir: início conjunto com interferon peguilado e ribavirina ou início postergado, após um mês de interferon e ribavirina. O estudo foi duplo-cego, aleatorizado, controlado e multicêntrico.
As taxas de resposta virológica sustentada na semana 24 (RVS24) após o término do tratamento foram superiores a 80% para recidivantes, quase 60% para respondedores parciais e 41% para não respondedores. As taxas de RVS24 para o grupo controle (tratado com esquema clássico) foram muito pequenas: recidivantes - 23%; respondedores parciais - 15% e não respondedores - 5%. Houve pouco aparecimento de resistência viral durante o tratamento e metade dos casos de resistência acabaram respondendo ao tratamento.
Todavia, os efeitos adversos atingiram praticamente 100% dos pacientes estudados. A maioria dos efeitos adversos eram de baixa ou moderada intensidade e de ocorrência comum nesse tipo de tratamento. Os efeitos adversos atribuídos ao telaprevir foram principalmente o exantema (rash - 51%), prurido (52%), anemia (32%) e alterações ano-retais (24%). Os casos de efeitos adversos considerados graves ocorreram em frequencias baixas.
Os resultados são bastante animadores e trazem maior esperança de cura para a hepatite C crônica. Resta agora saber a eficácia desse composto em pacientes virgens de tratamento e em populações mais difíceis, como nos indivíduos co-infectados com HIV e transplantados de fígado por cirrose.

Incidência de hepatite B aumentou bastante no Brasil nos últimos anos - Edição 879 - (Ano 17 - Número 37) - Portal CARAS

2010-09-12T15:53:00.000-07:00

Entrevista sobre hepatites virais na Revista Caras
Incidência de hepatite B aumentou bastante no Brasil nos últimos anos - Edição 879 - (Ano 17 - Número 37) - Portal CARAS

Consultório

2010-08-31T19:09:00.000-07:00

Abri consultório na R. Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 309, cj. 92, Itaim-Bibi, próximo ao Hospital São Luiz. O telelfone é 38499096. Atendo Infectologia, HIV/AIDS e hepatites crônicas virais, de 2ª a 5ª da 8 às 13h.

2010-08-19T12:44:00.000-07:00

RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE VANCOMICINA

Baseado no artigo de Rybak, M. et. cols. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: \a consensus review of the American Society of Heath-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am. J. Health Syst. Pharm, 2009, 66:82-98.

A dosagem habitual de vancomicina, de 1g a cada 12 horas pode não ser adequada para manter níveis plasmáticos capazes de inibir o crescimento de cepas de Staphylococcus aureus com concentrações inibitórias mínimas (MIC) maiores que 0,5mg/l. Cepas com MIC’s maiores requerem doses maiores.
O melhor parâmetro para avaliar a eficácia da vancomicina é a razão da área sob a curva (“área under the curve” ou AUC) pela MIC. A AUC é medida através de dosagens seriadas de vancomicina. A dose habitual de 500mg a cada 6 horas ou 1g a cada 12 horas resulta em AUC/MIC de 100 a 250mg.h/l. O ideal é que a relação AUC/MIC seja de 400mg.h/l e para alcançá-la doses maiores são necessárias. A mensuração da AUC é complexa e trabalhosa e por isso é substituída pela dosagem do nível plasmático do “vale”, antes da próxima dose.
Recomenda-se que a dose de vancomicina a ser administrada seja calculada com base no peso corpóreo atual (PCA). Assim, para que níveis plasmáticos mais elevados possam ser alcançados, deverá ser usada a dose de 15 a 20mg/kg a cada 8 a 12 horas ou 30 a 60mg/kg/dia em duas ou três tomadas. As doses acima de 40mg/kg/dia têm maior probabilidade de resultar em níveis plasmáticos adequados para a inibição de S. aureus com MIC maior que 1mg/l. Nos paciente graves recomenda-se dose de ataque de 25 a 30mg/kg, seguida de doses conforme especificado acima. Nos indivíduos obesos deve ser usado o PCA para o cálculo da dose inicial e as doses subseqüentes devem ser ajustadas conforme o nível plasmático.
A infusão deve ser habitualmente de 500mg/hora e no mínimo de 1g/hora. Infusões rápidas de doses elevadas podem favorecer o aparecimento de reações adversas.
A monitoração do nível plasmático de vancomicina é mais bem interpretada na situação de equilíbrio (“steady-state”), que geralmente é alcançado após a quarta dose. A dosagem deve ser feita antes da próxima dose, no chamado “vale”. Nesse ponto o nível plasmático deverá estar entre 15 a 20mg/l. Níveis abaixo de 10mg/l predispõem ao aparecimento de cepas de S. aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina (VISA – vancomycin intermediate Staphylococcus aureus).
O uso de doses mais elevadas de vancomicina pode resultar em toxicidade, mas esta não é tão freqüente quanto se imagina. A síndrome do homem vermelho (red-man syndrome) ocorre por liberação de histamina de células estimuladas pelas impurezas da medicação. Entretanto, com o advento de apresentações de vancomicina purificada, esse evento adverso se tornou raro e é observado ocasionalmente, em situações em que há infusão rápida de doses elevadas (mais de 500mg em menos de 30 minutos). A nefrotoxicidade é infreqüente e ocorre principalmente com o uso concomitante de drogas nefrotóxicas, como aminoglicosídeos e quimioterápicos oncológicos. Tem pouca correlação com dosagem elevada ou níveis plasmáticos de pico elevados. Pode ser correlacionada com níveis plasmáticos de vale mais altos. A ototoxicidade também é rara e ocorre com o uso concomitante de outras medicações ototóxicas ou na vigência de doenças predisponentes, como a meningite. A ototoxicidade pode ser reversível se o uso de vancomicina for interrompido e se o tempo de uso for curto.
A dosagem do nível plasmático de vancomicina não ajuda a prevenir o aparecimento de reações adversas como ototoxicidade e nefrotoxicidade. O monitoramento é recomendado nos casos em uso de doses elevadas, uso concomitante de drogas nefrotóxicas, falência renal, instabilidade hemodinâmica e doenças predisponentes. Também é recomendada nos casos de uso prolongado, nos quais há maior chance de toxicidade pela longa exposição à vancomicina.

EPIDEMIOLOGY OF CHRONIC HEPATITIS IN LATIN AMERICA

2010-03-10T16:16:00.000-08:00

This talk was performed during the 14th International Congress on Infectious Diseases, on Miami, Fl, USA, from 09/march/10 to 12/march/10. The Viral Hepatitis round table occured on 10/march/10, and was sponsored by the Panamerican Society of Infectious Diseases (Associacion Panamericana de Infectologia - API).

Thank you Mr. Chairman. I want to thank the congress organization, the ISID and the API for this kind invitation. My task today is to share with you some insights about the epidemiology of chronic hepatitis in Latin America.

Slide 2 Latin America is a sub-continental area of more than 21 million square kilometers with an estimated population of 569 million people, about 9.5% of the world population; it comprises 20 countries of Latin origin, where Spanish and Portuguese are spoken, but in the same region there are another 14 countries of non-Latin origins that share the same environment. It contributes with more than 5 trillion dollars a year to the Gross World Product.

Slide 3 Two main viruses produce chronic liver disease: the hepatitis B virus, a DNA virus belonging to the Hepadnavirus genus and the hepatitis C virus, a RNA virus of the Hepacivirus genus. Sometimes, co-infection of VHB with a third defective virus, the Delta agent, results in chronic infection or acute fulminant hepatitis.

Slide 4 I will show you some data about chronic hepatitis B in Latin America.

Slide 5 According to the WHO, the prevalence of VHB chronic carriers varies widely in different parts of the world. In Latin America we can find areas of low prevalence beside areas of very high prevalence, many times within the same country.

Slide 6 The great majority of countries have low prevalence and low risk of infection. Some other countries have intermediate prevalence and risk. High prevalence can be observed in the Amazon basin, affecting part of Colombia, Venezuela, north of Brazil and Peru. In these areas, the risk of infection is higher than 60%.

Slide 7 Prevalence of hepatitis B virus infection measured by anti-HBc antibodies can be as low as 0.6% in Chile and as high as 21.4% in Dominican Republic. Local epidemiological factors contribute to this variation, but there is a lack of more representative published data.

Slide 8 Past or current infection, measured by the prevalence of anti-HBc, plotted according to age intervals, reveals in some countries, like Dominican Republic, Argentina, Brazil and Venezuela, a little bit higher prevalence in infant and children below 10 years old. Except for Dominican Republic, the prevalence falls in older than 10 years old children and teenagers, rising again in young adults. This reflects two types of VHB transmission: perinatal and sexual. In all countries prevalence of infection is higher with increasing age.

Slide 9 Prevalence of chronic infection can be very low, like in Chile or reach higher values, like in Brazil Colombia and Venezuela. Unfortunately, current data is lacking for many countries.

Slide 10 In Brazil, a continental sized country, with many different regions, environments, populations and cultures, the prevalence of chronic VHB infection can be lower than 1% in the oriental side. In the Amazon basin prevalence is higher. Risk factors are age, male sex, having initiated sexual life, past history of blood transfusion and drug abuse, along with lower socio-economical level. Higher education is a protection factor.

Slide 11 Genotypes distribution pattern is related to colonization routes of the first humans that entered America through the Behring peninsula, about 20.000 years ago. Two main routes spread this population to the south of the continent, as can be seen here by the F genotype distribution. F1 goes by the west coast and genotype F2 goes by the east, meeting in Argentina. Other genotypes came later, with the slave traffic and migration from Europe and Asia. Genotypes F is typical Amerindian and genotype H is derived from F and exist mainly in Central America. In many countries, like Brazil and Argentina, genotype A is predominant, followed by genotypes D and F.

Slide 12 The F genotype divides in clusters with well defined distribution. F1 clusters Ia and Ib exist in Central America and spread to the south, until Argentina through the west coast. F2 clusters II, III and IV can be found in the east coast of Central America, the north and centre of South America. This patterns can mix and change because of migration.

Slide 13 A few words about Delta virus co-infection. The Amazon basin is considered an area of high prevalence, reaching Brazil and Peru, together with the north part of Venezuela and Colombia, where Amerindian population is highly affected. In the south part of Brazil, co-infection is a rare event and cases are imported from the north.

Slide 14 Now I’m going to talk about chronic hepatitis C

Slide 15 As you can see in this map, statistics of the WHO are five years lagged, but still reflect the magnitude of the problem. Latin America is considered a low prevalence zone, as compared with other regions of the world. Less than 2% of the population is affected or something like 10 million people.

Slide 16 Seroprevalence data is incomplete and in many countries is based in blood bank studies, which have population selection bias. A feel population studies in Chile, Brazil and Colombia confirm the WHO estimates. Considering a mean prevalence of 1.2%, almost 7 million people is affected with chronic hepatitis C in Latin America.

Slide 17 In Brazil, a feel studies revealed variable numbers, with antibodies to VHC prevalence varying between 0.22 to 2.61%. A major seroprevalence study in Sao Paulo city showed a mean prevalence of 1.42% for antibodies. The RNA prevalence is low, but this result is biased by the small sample size.

Slide 18 In Brazil, until 2005, there were a little bit more than 50,000 cases of chronic hepatitis C reported to the health authorities. This represents less than 2.5% of estimated existing cases. This means that a great number of people are infected with HCV without knowing. These individuals are at risk of developing cirrhosis and hepatocarcinoma. There is a repressed demand for diagnosis and treatment in Brazil and this situation can occur in other countries of Latin America. As the disease affects millions of people and treatment is expensive, health expenses forecast is of great concern, mainly for developing countries with many other endemic health problems.

Slide 19 VHC genotype distribution follows the American and European pattern: genotype 1 is more frequent, being almost 70% of isolates, followed by genotype 3 and 2. Other genotypes, like 4 or 5 can be isolated occasionally.

Slide 20 Thank you for the attention.

Aula de Leptospirose - FMJ 2010

2010-02-21T15:17:00.000-08:00

Aula de leptospirose atualizada para 2010:
http://docs.google.com/present/edit?id=0AbQnSbWxy9CwZGc2ZHQ2YnpfNTc1ZmJzbTczZGs&hl=pt_BR

Aula de Malária FMJ 2010

2010-02-21T13:30:00.000-08:00

Aula de malária atualizada para 2010:
http://docs.google.com/present/edit?id=0AbQnSbWxy9CwZGc2ZHQ2YnpfNDU4cnduZDh4ZnM&hl=pt_BR

LEPTOSPIROSE - INFORMAÇÕES DIVERSAS

2010-02-12T03:11:00.000-08:00

Com as chuvas torrenciais que estamos tendo, resultando em enchentes, espera-se um aumento na incidência de Leptospirose em São Paulo. Informações relevantes sobre o assunto podem ser encontradas no site do CVE-SP, pelo link postado abaixo.
Informações do Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo sobre Leptospirose:
LEPTOSPIROSE - INFORMAÇÕES DIVERSAS

2010-01-13T16:43:00.000-08:00

Aula sobre "Beta-lactâmicos: penicilinas":
Beta-lactâmicos: penicilinas

2010-01-13T16:40:00.000-08:00

Aula sobre "Princípios Básicos de Antibioticoterapia"
Antibióticos e Antibioticoterapia

2010-01-10T16:18:00.000-08:00

Um palestra interessante sobre comunicação bacteriana. Dura cerca de 20 minutos, mas é muito boa:
http://www.ted.com/talks/lang/por_br/bonnie_bassler_on_how_bacteria_communicate.html

European Congress of Intensive Care Medicine – 2009

2009-10-14T06:29:00.000-07:00

Acima: Schloss Schombrun - castelo de verão do Kaiser em Viena.

Segue abaixo algumas impressões do ECICM em Viena:
Meta bolic aspect of sepsis
Chairmen : Didier Payen de La Garanderie, Paris, France & Herwig Gerlach, Berlin, Germany
08.30-08.45 Sepsis as a metabolic disease Mervyn Singer, London, United Kingdom
08.45-09.00 Antioxidants in sepsis: Useful? Peter Radermacher, Ulm, Germany
09.00-09.15 Hormonal dysfunction in sepsis Djillali Annane, Garches, France
09.15-09.30 Caloric requirements and nutrition in sepsis Jean-Charles Preiser, Liège, Belgium
O Dr. Singer mostrou que a sepse tem 3 fases: inicial ou de combate, intermediária ou dormência e final ou restabelecimento, sendo que a morte pode ocorrer em qualquer uma das fases, por diversas razões. No início as demandas metabólicas são elevadas devido a ativação da resposta inflamatória. Depois há diminuição dessas demandas na fase de “dormência” e por fim, na fase de restabelecimento as demandas voltam a aumentar. O interessante é que a queda das demandas metabólicas é menor nos sobreviventes em comparação com os não-sobreviventes.
O Dr. Rademacher discorreu sobre o uso de antioxidantes na sepse e mostrou que há estudos que favorecem o uso de N-acetilcisteína (NAC) na sepse. Todavia, os estudos são pequenos e os resultados podem ser contestados e muitos deles utilizam misturas com outros antioxidantes, como vitaminas, selênio e etc. Concluiu que o certo não é inibir os radicais livres, mas sim promover sua regulação, uma vez que são necessários para promover a morte dos microrganismos e como moléculas sinalizadoras (óxido nítrico).
O Dr. Annane fez brilhante explanação sobre a desrregulação hormonal na sepse e sugeriu que sua origem é múltipla, no SNC (hipotálamo), nas glândulas e na periferia (resistência à ação hormonal).
O Dr. Preiser discorreu sobre as necessidades calóricas dos pacientes com sepse e deixou claro, mais uma vez, que não adianta superalimentar nem deixar de alimentar. Na fase inicial, a oferta calórica deve ser precoce, depois da estabilização hemodinâmica inicial e deve ser em torno de 20 a 25 cal não-proteicas/kg/dia e de 1,5 a 2g/kg/dia de proteínas. Posteriormente, na fase de recuperação a oferta calórica não protéica deve aumentar para 25 a 30 cal/kg/dia.

Oral presentat ions Acute lung injury: Innovat ive th erapies
Chairmen: Miquel Ferrer, Barcelona, Spain & Marco Ranieri, Turin, Italy
09.40-09.55 SYS TEMATIC TWO-DAY MUS CLE REL AXANTS COURSE IN THE EARLY PHASE OF SEVERE ACUTE RESPIR ATORY DIS TRESS SYNDRO ME. A MULTICENTER RANDO MIZED CON TROLED TRI AL_L. Papazian, J.-M. Forel, A. Gacouin,
G. Perrin, S. Jaber, J.-M. Arnal, D. Perez,
J.-M. Seghboyan, J.-M. Constantin,
P. Courant, A. Roch, ACURASYS study group,
Marseille, France
0006

Os autores sugerem que o uso de cisatracúrio precoce é benéfico na ARDS e que reduz a mortalidade, pois permite melhor ajuste do respirador com menos pressão de pico e platô.

10.10-10.25 PUL MON ARY VASCUL AR LE AKAGE AFTER COMBINED BURN AND
SMOKE IN HALATION IN JURY IS REDU CED BY CON TINUOUS IN TRAVENOUS
IN FUSION OF RE COMBIN ANT HUMAN ANTITHRO MBIN DUE
TO IN HIBI TION OF NEU TROP HIL ACTIV ATION_S. Rehberg, Y. Yamamoto, D.L. Traber,
Y. Zhu, C. Jonkam, L. Sousse, K. Bansal,
M.O. Maybauer, D.M. Maybauer, L.D. Traber,
P. Enkhbaatar, Galveston, United States
0008

O uso de AT-III num modelo experimental mostrou benefício, reduzindo a lesão pulmonar por inalação de fumaça.

10.25-10.40 NON INV ASIVE VEN TIL ATION (NIV ) BY HEL MET FOR TRE ATMEN T OF
HYPO XEMIC ACUTE RESPIR ATORY FAILURE (ARF): PRESSURE SUP -
POR T (PS ) VS . NEUR ALLY ADJUS TED VEN TIL ATORY ASSIS T (NAVA)
G. Cammarota, R. Costa, C. Blando,
F. Longhini, D. Colombo, R. Vaschetto,
G. Spinazzola, F. Della Corte, G. Conti,
P. Navalesi, Novara, Italy
0009
10.40-10.55 RESPIR ATORY SYS TEM RESPONSE TO EXCESIVE RESPIR ATORY
MUS CLE UNLO ADING DURING NEUR ALLY ADJUS TED VEN TIL ATORY
ASSIS TANCE (NAVA) IN PATIEN TS UNDER WEANING_G. Ferreyra, L. Appendini, L. Barberis,
C. Burzio, L. Del Sorbo, F. Racca, M. Pizzio,
L. Mascia, V.M. Ranieri, Turin, Italy
O uso de NAVA é benéfico, pois permite melhor ajuste do respirador na VNI.

Clinica l cha llenges session Isolat ion to prevent cross-transmission
Chairman : Herbert Spapen, Brussels, Belgium
11.10-11.30 Isolation to prevent cross-transmission Stijn Blot, Ghent, Belgium
O Dr. Spapen falou bastante sobre as praticas de isolamento e o que ele acha que é eficaz ou não. Expôs sua opinião e não mostrou dados. Argumentou que é melhor isolar todo mundo com precauções de contato, pois isso cria uma rotina única para todos os pacientes da UTI e uniformiza os cuidados dos profissionais da saúde. Ele acha que é mais fácil controlar a disseminação de bactérias resistentes dessa forma. Aliado a isso, propõe que se use luvas descartáveis em todos os contatos e procedimentos com os pacientes, seguido de aplicação de álcool 70% após a retirada das luvas. A lavagem das mãos ficaria restrita aos casos em que não se usou luvas e as mãos estão sujas. Em seguida aplica-se o álcool. Na discussão foi veementemente contestado por diversos participantes no debate, que alertaram para a inviabilidade da aplicação dessa conduta em todas as UTI’s.

Simpósio satélite
Industry sponsored session - Eli Lilly - Maj or Sponsor
Dotrecogin Alfa (act ivat ed): Management of th e high risk sepsis phenotype
Chairmen : Richard Beale, London, United Kingdom & Jérôme Pugin, Geneva, Switzerland
12.30-12.40 High risk phenotypes in sepsis: An introduction to the symposium’s
objectives
Richard Beale, London, United Kingdom
12.40-13.10 High risk DI C. Guidelines on patient identification and management
Marcel Levi, Amsterdam, Netherlands
13.10-13.40 Current and experimental models of patient identification and
management of high risk phenotypes
Jean-Paul Mira, Paris, France
13.40-13.50 Panel discussion and questions Richard Beale, London, United Kingdom
13.50-14.00 Closing remarks Jérôme Pugin, Geneva, Switzerland
O uso da rhAPC deve ser em pacientes graves e com disfunção orgânica. A CIVD não contra-indica o uso, exceto quando há plaquetopenia. O lanchinho da Lilly estava ruim!

Controversies session rhAPC as an adjunct in a pat ient with CAP and septic shock
Chairman : George Dimopoulos, Athens, Greece
14.00-14.10 Pro Jean-Louis Vincent, Brussels, Belgium
14.10-14.20 Con Christian Brun-Buisson, Créteil, France
14.20-14.30 Discussion
O Prof. Vincent como sempre deu um show! Falou brilhantemente a favor do uso da rhAPC, apesar dos resultados dos clinical trials não serem muito bons – só um estudo positivo (PROWESS), contra vários negativos (ADRESS, ENHANCE, etc.) Mas isso não desanimou o intrépido professor, que mostrou que apesar disso a medicação tem efeito positivo, mecanismo de ação estabelecido (não é só anticoagulante, mas também anti-inflamatório). Foi contestado pelo Dr. Brun-Bruisson, que discorreu sobre os estudos mal feitos e resultados duvidosos. No fim, ficou todo mundo na dúvida e aguardamos o resultado do novo estudo.

Controversies session - PCT to guide antimicrobial th erapy in a pat ient with organ dysfunct ion and probable VAP
Chairman : Jan De Waele, Gent, Belgium
14.30-14.40 Pro Jean Chastre, Paris, France
14.40-14.50 Con Thiago Lisboa, Taragona, Spain
14.50-15.00 Discussion
A procalcitonina sozinha não é boa para diagnosticar sepse ou qualquer outra infecção bacteriana, mas serve para acompanhar o processo e sua normalização sugere que a antibioticoterapia poderia ser interrompida.
Is low-dose RR T saf e in ICU pat ients?
Chairman : Heleen Oudemans-van Straaten, Amsterdam, Netherlands
15.00-15.10 No Claudio Ronco, Vicenza, Italy
15.10-15.20 Yes John Kellum, Pittsburgh, USA
15.20-15.30 Discussion
A “Renal Replacement Therapy” não tem dose, tempo de uso ou modalidade adequada definidas em estudos clínicos randomizados. A dose, se 20, 25, 35 ou mais ml/kg/h é indefinida e os estudos apontam para não superioridade de doses altas (>35) ou baixas (20 – 25). Os seja, muita polêmica ainda vai rolar...

Themat ic session Advanced neurologica l monitoring
Chairmen : Nino Stocchetti, Milan, Italy & Pedro Navarrete Navarro, Granada, Spain
16.00-16.20 Current guidelines for monitoring Giuseppe Citerio, Monza, Italy
16.20-16.40 Clinical utility of rCBF measurement Peter Vajkoczy, Berlin, Germany
16.40-17.00 Does hypothermia interfere with monitoring? Kees Polderman, Utrecht, Netherlands
17.00-17.20 Does advanced monitoring make a difference? Juan Sahuquillo, Barcelona, Spain
17.20-17.40 How to integrate the information into patient care? Nino Stocchetti, Milan, Italy
17.40-18.00 Discussion
O Prof. Citerio discorreu sobre os Guidelines atuais de monitorização neurológica e mostrou que há consenso na utilização da monitorização da pressão intracraniana, da pressão de perfusão cerebral e do Doppler transcraniano. Os outros parâmetros são considerados de uso duvidoso (oxigenação cerebral, bulbo carotídeo, mapeamento com xenônio, etc).
O Dr. Vajkoczy falou sobre monitorização do fluxo sanguíneo cerebral regional. Sua aplicação é complexa e requer equipamentos invasivos, além da ICP. Além disso, monitora uma pequena área e para monitorar áreas maiores é difícil. Provavelmente deve ser aplicada em áreas lesadas, na chamada zona de penumbra, onde ainda se pode salvar tecido cerebral isquêmico. Deveria ser aplicada em área de risco.
O Dr. Polderman mostrou que a hipotermia influi em todos os tipos de monitorização cerebral, mas que isso não é impedimento para o uso de uma ou de outra. As duas coisas devem ser usadas juntas, com consciência das limitações de cada método na situação de temperatura mais baixa.
O Dr. Sahuquillo foi bem cético sobre o uso de monitorização cerebral multiparamétrica e considera que seu uso é de eficácia duvidosa, para falar o mínimo. Já o Dr. Stocchetti considera que a utilização de múltiplos parâmetros causa sobrecarga de informação, que resulta em desatenção. Para suplantar esse problema propõe o uso de algoritmos de inteligência artificial em computadores, que traduzam múltiplos parâmetros em dois ou três que tenham relevância para a condução do caso.
Encerrado o primeiro dia.

European Congress of Intensive Care Medicine – 2009
Segundo dia - terça-feira, 13/10/09
Viena amanhece fria, temperatura entre 0 e 3°C. Dá prá gelar cerveja no parapeito da janela do hotel. Aí vão as impressões desse dia:
Controversies session Should I admit all elderly pa tients to my ICU?
Chairman : Hans Flaatten, Bergen, Norway
09.00-09.10 Pro Bertrand Guidet, Paris, France
09.10-09.20 Con Charles Sprung, Jerusalem, Israel
09.20-09.30 Discussion
Tema de muito interesse para nós, que diariamente admitimos pacientes idosos em nossa UTI. O Prof. Guidet apresentou argumentação interessante: a idade não é o ponto central da discussão, mas sim o estado físico e mental do indivíduo. Não pode haver preconceito. Se o paciente é idoso, mas tem autonomia, não tem câncer nem desnutrição, deve ser admitido na UTI. Citou o estudo ICE-CUB, a ser publicado no CCM em novembro de 2009 – a conferir. O Prof. Sprung contra-argumentou dizendo que a idade é fator preditivo independente de evolução para complicações e morte e é um critério importante na decisão, principalmente em ambientes de pouca disponibilidade de leitos e recursos. Citou o estudo ELDICUS, publicado no Intensive Care Medicine em 2006 (vol. 32, pag. S210). No final da discussão prevaleceu uma posição intermediária, com decisão caso a caso, levando em consideração o estado funcional, presença de co-morbidades, expectativa de vida, disponibilidade de recursos.

Patient safety & quality session - How to increase safety standards in your unit
Chairmen : Rupert Pearse, London, United Kingdom & George Ntoumenopoulos, London, United Kingdom
10.30-10.45 Quality improvement strategy to «transform care at the bedside» Wendy Chaboyer, Queensland, Australia
10.50-11.05 How to safely mobilize your intubated and ventilated patient? George Ntoumenopoulos, London, United
Kingdom
11.10-11.25 Common medication mistakes and how to prevent them Stijn Blot, Ghent, Belgium
11.30-11.45 Documenting care in ICU: An expert witness view Ruth Endacott, Plymouth, United Kingdom
Temário principal do congresso, a segurança do paciente foi discutida nessa sessão. A Enf. Chaboyer discorreu sobre a implementação de medidas de aferição e aperfeiçoamento da qualidade e citou o “Transforming Care at the Bedside – TCAB”, programa com esse fim. Sua utilização levou a redução dos erros que potencialmente seriam prejudiciais aos pacientes, como por exemplo, no caso da redução de erros de medicação potencialmente fatais de 46% para 17%. Houve redução também no número de quedas do leito com lesões e nas úlceras de pressão. Acho que nossa equipe de enfermagem deveria dar uma olhada nesse tal de TCAB e verificar como isso pode melhorar nosso programa interno, baseado em ISO9000.
O Dr. Ntoumepoulos mostrou técnica de mobilização de pacientes intubados ou traqueostomizados: na sua unidade ele põe os pacientes em pé ou para andar, usando respirador e monitor portáteis. O paciente vai amparado por uma cinta conectada a um guindaste, para evitar quedas. São necessárias 5 pessoas para fazer o trabalho, ocupadas por mais de uma hora, para no final o paciente caminhar por uns cinco minutos, se tanto. Uma trabalheira... Houve muita contestação, mas isso é uma tendência que veio para ficar. No ISICEM o Prof. Vincent já tinha mostrado casos de pacientes andando com tubo orotraqueal e ventilação mecânica. Isso diminui o tempo de ventilação mecânica. Precisamos por nossas fisios e nurses para trabalhar nisso...
O Dr. Blot falou sobre erros de medicação, desde a prescrição, passando pela farmácia, preparo, administração (ou não) e monitoramento de efeitos adversos. Explicou que onde há monitoramento e relatórios frequentes a quantidade de erros diminui. Na sua unidade conta com o auxílio do “clinical pharmacist”, inicialmente contratados para monitorar interações medicamentosas, mas que depois passaram a monitorar todo o processo. Lá algumas medicações já vêm prontas, diluídas, da farmácia. Isso pode ser um fator de erro, mas com checagens e monitoramento fica mais seguro. Todavia, algumas pessoas argumentaram que o preparo na hora pelo responsável pela administração (enfermeira ou farmacêutico) diminui a possibilidade de erro.
A Dra. Edancott falou sobre a documentação dos processos, dando especial ênfase ao que acontece no dia a dia, ou seja, a documentação do que realmente ocorre com o paciente durante sua estadia na UTI ou no hospital. Existem vário tipos de erro, sendo comum a omissão de fatos ou registros incompletos e muito mais. No final das contas é aquilo que todo mundo sabe: se não está escrito, não existiu. Explique depois para o auditor ou pior, para o juiz...
Industry sponsored session - CHET AH medica l - MAJOR SPONSOR
Non-invasive hemodynamic monitoring in critica l ca re and beyond
Chairmen: Michael Pinsky, Pittsburgh, USA & Antoine Vieillard-Baron, Boulogne, France
12.30-12.35 Welcome
12.35-12.55 Clinical applications of non-invasive cardiac output measures Michael Pinsky, Pittsburgh, USA
12.55-13.15 Bioreactance for hemodynamic optimization in perioperative
patients
Paul M. Heerdt, New York, USA
13.15-13.35 Bioreactance and Passive Leg Raising. Practical and efficient
insights on fluid responsiveness
Pierre Squara, Neuilly-sur-Seine, France
13.35-13.55 Continuous non-invasive stroke volume for hemodynamic optimization
of critically ill patients
Jan Bakker, Rotterdam, Netherlands
O Prof. Pinsky falou sobre as vantagens e desvantagens dos diversos métodos de monitorização do débito cardíaco, tanto por métodos pouco invasivos (Doppler esofágico, LIDCO, etc), como por métodos não invasivos, ou seja, o equipamento de bioreactância da CHETAH. Pude notar que ele tem pouca experiência com o método e que relutou em afirmar sua validade, principalmente no uso do Índice de Fluído Torácico. O Dr. Heerdt mostrou sua experiência pessoal no aprendizado do uso da técnica e colocou que inicialmente estava cético a respeito dela, mas que depois de vários testes em indivíduos normais e pacientes ganhou confiança. Explicou como funciona a coisa: a reactância deriva da impedância, ou seja, é um aperfeiçoamento da bioimpedância torácica. Também se mostrou cético quanto ao Índice de Fluido Torácico. O Dr. Squara proferiu uma palestra cujo entendimento ultrapassou minha capacidade intectual. Até agora não sei o que ele quis dizer com aquilo tudo. E por fim o Prof. Bakker mostrou alguns casos em que utilizou o método com sucesso. No final fiquei com a impressão de “dejá-vú”, pois parecia um “revival” dos tempos da bioimpedância torácica. Ao término perguntei ao Prof. Pinsky se ele tinha usado o NCCOM-3 da BoMed e ele respondeu que talvez sim, não se lembrava muito bem, mas que a bioimpedância não funciona e está morta. O Dr. Heerdt foi mais receptivo e comentou que uso versões mais modernas de equipamentos de bioimpedância, mas que acha que não funciona. Argumentei que na minha experiência o método funciona em várias situações clínicas e que tido resultados bons. Sorrimos, nos cumprimentamos e ficou o dito pelo não dito.

Patient safety & quality session - Zero nosocomial infection rate. A dream or reality?
Chairmen : Bernhard Walder, Geneva, Switzerland & Mercedes Palomar Martinez, Barcelona, Spain
14.00-14.15 Current epidemiology of nosocomial infections after high risk
surgery
Mercedes Palomar Martinez, Barcelona,
Spain
14.20-14.35 Prevention of CVC infection Jean-François Timsit, Grenoble, France
14.40-14.55 Prevention of ventilator-associated pneumonia Alvaro Rea-Neto, Curitiba, Brazil
15.00-15.15 Prevention of surgical site infections Claude Martin, Marseille, France
15.20-15.30 Discussion
Prosseguindo com a idéia de segurança e qualidade, fui ver infecção hospitalar (baixou o infectologista). A Dra. Martinez apresentou dados epidemiológicos de IH na Espanha e outros países europeus. A média deles é +/- 13%. Os pacientes mais atingidos são aqueles submetidos à cirurgia de urgência. Esse grupo tem mais VAP e ICSRC. As piores cirurgias são as de esôfago, intestino e urológicas. Infecção da ferida cirúrgica está em 10%. A maioria das infecções tem relação com equipamentos: respiradores (VAP), cateteres (ICSRC), ITU (sondas).
A seguir o Prof. Timsit falou sobre prevenção de infecção relacionada a cateteres e ICSRC. Mostrou que para esse fim a via de introdução preferencial é a subclávia, seguida da jugular e por último a femoral. Em relação aos antissépticos, recomendou evitar o povidine aquoso e só usá-lo combinado com álcool, que deve ser sempre a mais de 50%, de preferência 70%. A clorexidina é melhor, principalmente combinada com álcool. O uso de “antibiotic lock” é controverso e mais estudos são necessários. Cateteres revestidos com prata reduzem infecção, assim como os revestidos com antibióticos, mas esses últimos podem induzir resistência bacteriana, principalmente de Pseudomonas e Candida. Recomendou seu uso em casos selecionados, como por exemplo, na contenção de surtos. Os curativos com esponjas impregnadas de clorexidine são eficazes na redução de infecção de cateteres, mas podem causar reações locais. Por fim enfatizou que o melhor a fazer é ter tolerância zero com infecções relacionadas a cateteres e que medidas simples são as mais eficazes (antisepssia, asepssia, curativos, etc). O Dr. Réa-Neto discorreu sobre a prevenção de VAP e mostrou que a implementação de pacotes de intervenção (bundles) é eficaz na redução da VAP. O maior impacto é medidas simples, como elevar o decúbito, higiene oral com clorexidine, aspiração sub-glótica. Sondas revestidas de antisépticos e descontaminação seletiva do trato digestivo também podem ser usados, mas ainda são polêmicas, principalmente e DSTD. Por fim, o Dr. Martin falou sobre prevenção de infecção da ferida cirúrgica. A profilaxia com cefazolina ou cefalotina em dose única é suficiente e eficaz, mas pode ser usada por 24 a 48h e não mais que isso. A vancomicina pode ser usada nos casos de alergia ou quando há incidência elevada de MRSA, porém sua administração deve ser feita uma hora e meia antes do início da cirurgia, pois demora mais para alcançar concentração tissular adequada. Em cirurgia cardíaca, além do uso de cefuroxima, dois banhos com clorexidina e tricotomia ajudam a reduzir infecções. Outras medidas, como parar de fumar e hiperóxia (FiO2 = 80%) também reduz infecção na ferida operatória.

Patient safety & quality session Sa fe antibiotic prescribing
Chairmen : Christian Brun-Buisson, Créteil, France & Despoina Koulenti, Athens, Greece
16.00-16.20 Pharmacogenomics to improve effectiveness Jean-Daniel Chiche, Paris, France
16.25-16.45 Common errors in empirical antibiotic treatment Wolfgang Krueger, Konstanz, Germany
16.50-17.10 Safe use of unsafe antibiotics to save life Thiago Lisboa, Taragona, Spain
17.15-17.35 How pharmacokinetics can help? Jeff Lipman, Brisbane, Australia
17.40-18.00 Discussion
O Dr. Chiche deu palestra sobre farmacogenômica. Mostrou que polimorfismos genéticos de enzimas e receptores de drogas podem determinar a eficácia terapêutica e a ocorrência de efeitos adversos de diversas drogas, incluindo antibióticos. Foi uma palestra geral para introduzir o assunto e mostrar o potencial de evolução que os estudos nessa área podem trazer para o futuro.
O Dr. Krueger começou falando sobre erros de prescrição em antibioticoterapia empírica, mas não pode terminar a palestra devido à rouquidão! Ficou pela metade, pois o sujeito ficou afônico. De qualquer forma, deu para ele dizer que os erros mais frequentes são de atraso na prescrição ou administração de antibióticos em infecções graves (citou o artigo do Kumar, CCM, 2006, 34:1589, que mostra correlação positiva entre tempo de administração de antibióticos e taxa de letalidade em pacientes com sepse); esquecimento de fatores de risco para efeitos adversos, como IRA, hepatopatia, gravidez, etc.; dosagens inadequadas, falta de adequação da antibioticoterapia conforme resultados da microbilogia.
O Dr. Lisboa (é espanhol) falou sobre o uso de polimixina, aminoglicosídeos e vancomicina. Sem novidades.
O Dr. Lipman palestrou sobre farmacocinética e farmacodinâmica de antibióticos e como esses parâmetros podem influenciar no sucesso ou fracasso da antibioticoterapia. É complexo e já é tarde. Quem se interessar, recomendo a leitura do artigo seminal sobre o assunto de Craig, publicado em 1998 no Clinical Infectious Diseases, vol. 26, pags. 1-10.
Final do segundo dia

Molecular Biology of Inflammation and Sepsis

2009-08-27T05:31:00.000-07:00

www.medscape.com/viewarticle/585997

Este artigo, publicado no site www.medscape.com, descreve as interações entre patógenos e o sistema imune, dando ênfase aos aspectos moleculares e de regulação gênica.

Aula de esquistossomose

2009-06-14T15:48:00.000-07:00

O endereço da aula de esquistossomose é:
http://docs.google.com/Presentation?id=dg6dt6bz_355d5z7mfhh&hl=pt_BR

Aula de Sepse

2009-06-07T12:54:00.001-07:00

O link para a aula de sepse é o seguinte:
http://docs.google.com/Presentation?id=dg6dt6bz_304thqm85hk

Aula: Leishmaniose tegumentar

2009-05-31T16:16:00.000-07:00

Link para a aula de leishmaniose tegumentar:
http://docs.google.com/Presentation?id=dg6dt6bz_218g99zr3ck&hl=pt_BR

Aula: Leishmaniose visceral (Calazar)

2009-05-31T16:07:00.000-07:00

Link para a aula de Leishmaniose visceral (Calazar):
http://docs.google.com/Presentation?id=dg6dt6bz_191cg6z5dgg&hl=pt_BR

Aula: Paracoccidioidomicose

2009-05-31T15:57:00.000-07:00

Link para a aula no GoogleDocs:
http://docs.google.com/Presentation?id=dg6dt6bz_157dtfg7wc4&hl=pt_BR

2009-05-14T09:38:00.000-07:00

RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE VANCOMICINA

Baseado no artigo de Rybak, M. et. cols. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Heath-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am. J. Health Syst. Pharm, 2009, 66:82-98.

A dosagem habitual de vancomicina, de 1g a cada 12 horas pode não ser adequada para manter níveis plasmáticos capazes de inibir o crescimento de cepas de Staphylococcus aureus com concentrações inibitórias mínimas (MIC) maiores que 0,5mg/l. Cepas com MIC’s maiores requerem doses maiores.
O melhor parâmetro para avaliar a eficácia da vancomicina é a razão da área sob a curva (“area under the curve” ou AUC) pela MIC. A AUC é medida através de dosagens seriadas de vancomicina. A dose habitual de 500mg a cada 6 horas ou 1g a cada 12 horas resulta em AUC/MIC de 100 a 250mg.h/l. O ideal é que a relação AUC/MIC seja de 400mg.h/l e para alcançá-la doses maiores são necessárias. A mensuração da AUC é complexa e trabalhosa e por isso é substituída pela dosagem do nível plasmático do “vale”, antes da próxima dose.
Recomenda-se que a dose de vancomicina a ser administrada seja calculada com base no peso corpóreo atual (PCA). Assim, para que níveis plasmáticos mais elevados possam ser alcançados, deverá ser usada a dose de 15 a 20mg/kg a cada 8 a 12 horas ou 30 a 60mg/kg/dia em duas ou três tomadas. As doses acima de 40mg/kg/dia têm maior probabilidade de resultar em níveis plasmáticos adequados para a inibição de S. aureus com MIC maior que 1mg/l. Nos paciente graves recomenda-se dose de ataque de 25 a 30mg/kg, seguida de doses conforme especificado acima. Nos indivíduos obesos deve ser usado o PCA para o cálculo da dose inicial e as doses subseqüentes devem ser ajustadas conforme o nível plasmático.
A infusão deve ser habitualmente de 500mg/hora e no mínimo de 1g/hora. Infusões rápidas de doses elevadas podem favorecer o aparecimento de reações adversas.
A monitoração do nível plasmático de vancomicina é mais bem interpretada na situação de equilíbrio (“steady-state”), que geralmente é alcançado após a quarta dose. A dosagem deve ser feita antes da próxima dose, no chamado “vale”. Nesse ponto o nível plasmático deverá estar entre 15 a 20mg/l. Níveis abaixo de 10mg/l predispõem ao aparecimento de cepas de S. aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina (VISA – vancomycin intermediate Staphylococcus aureus).
O uso de doses mais elevadas de vancomicina pode resultar em toxicidade, mas esta não é tão freqüente quanto se imagina. A síndrome do homem vermelho ("red-man syndrome") ocorre por liberação de histamina de células estimuladas pelas impurezas da medicação. Entretanto, com o advento de apresentações de vancomicina purificada, esse evento adverso se tornou raro e é observado ocasionalmente, em situações em que há infusão rápida de doses elevadas (mais de 500mg em menos de 30 minutos). A nefrotoxicidade é infreqüente e ocorre principalmente com o uso concomitante de drogas nefrotóxicas, como aminoglicosídeos e quimioterápicos oncológicos. Tem pouca correlação com dosagem elevada ou níveis plasmáticos de pico elevados. Pode ser correlacionada com níveis plasmáticos de vale mais altos. A ototoxicidade também é rara e ocorre com o uso concomitante de outras medicações ototóxicas ou na vigência de doenças predisponentes, como a meningite. A ototoxicidade pode ser reversível se o uso de vancomicina for interrompido e se o tempo de uso for curto.
A dosagem do nível plasmático de vancomicina não ajuda a prevenir o aparecimento de reações adversas como ototoxicidade e nefrotoxicidade. O monitoramento é recomendado nos casos em uso de doses elevadas, uso concomitante de drogas nefrotóxicas, falência renal, instabilidade hemodinâmica e doenças predisponentes. Também é recomendada nos casos de uso prolongado, nos quais há maior chance de toxicidade pela longa exposição à vancomicina.
Levando em conta o que foi exposto, sugiro que a rotina de uso e monitoramento da vancomicina seja alterado para os parâmetros explicados acima.

Décio Diament

2009-05-03T15:57:00.000-07:00

Aula de leptospirose de 04 de maio de 2009 disponível em:
http://docs.google.com/Presentation?docid=dg6dt6bz_77gg3htqgr&hl=pt_BR
Cadastre-se no Google Docs e peça autorização de compartilhamento pelo e-mail, identificando-se.

Aula de Síndrome mono-símile (monolike)

2009-04-06T19:10:00.000-07:00

Aula de síndrome Mono-símile ou Monolike, disponível em:

http://docs.google.com/Presentation?docid=dg6dt6bz_38hgzdqdw2&hl=pt_BR

O Início

2009-02-28T15:19:00.000-08:00

Aos alunos da Faculdade de Medicina de Jundiaí, 3º ano, aí está o link para acessar a aula de Malária:

http://docs.google.com/Presentation?docid=dg6dt6bz_1cmqqfkdk&hl=pt_BR

A aula pode ser vista on-line. O blog está disponível para postagem de dúvidas, comentários e discussões sobre os temas das aulas ou da matéria - Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Décio Diament